Врачи не хотят быть продавцами услуг.
Анна Темкина, социолог, профессор Европейского университета; одна из сфер научных интересов — социология здоровья и медицины.
Пациенты в настоящее время очень сильно меняются, мы это видим на примере наших разнообразных исследований. Мы в основном занимаемся медициной в сфере репродуктивного здоровья, но тренды, которые сегодня можно наблюдать, актуальны для всей системы здравоохранения.
В советские годы преобладал тип пациента, который был уверен: доктор знает лучше. Было принято беспрекословно доверять свою судьбу врачу, не только делать все, что скажут, но даже и не интересоваться, зачем и почему. Такая асимметрия понятна — пациент не обладал серьезными знаниями в области медицины, ими обладал врач. Такой патерналистский способ взаимодействия живуч, его черты сохраняются и в наше время. Однако он уже не устраивает многих пациентов.
В своих исследованиях мы слышим истории, когда женщина рассказывает, что ей до родов (или во время, или после) «что-то вкололи». Она начинает спрашивать врача или акушерку, что именно ей ввели, какие цели, что должно произойти. Если ей отвечают: «А зачем вам это знать? Вы все равно не поймете», — такая реакция профессионала уже не выглядит естественной, она вызывает недовольство пациентки.
«Доктор знает лучше» для первой половины и середины ХХ века — типичная ситуация не только в СССР, но и на Западе. Такое отношение складывалось из сильной асимметрии врача и пациента в знаниях. Считалось, что пациент все равно не поймет, как его лечат, какое и зачем лекарство ему выписывают. Женщине в родах оставалось только доверять доктору, который точно знает, что делает в интересах пациентки. На Западе это перестало работать после 1960 годов, когда возникли пациентские, женские и иные движения, требовавшие пересмотреть отношения врача и пациентки. Более того, в системе родовспоможения, где женщина здорова, все больший спрос получает работа акушерки и «мягкое» ведение родов. В России это тоже актуально: все больше пациенток хотят знать, что с ними происходит во время беременности и родов, их собственные знания тоже существенно углубляются. Это происходит и в других областях медицины.
Медицина — это отдельная, сложно устроенная сфера, основанная на авторитетном профессиональном знании, на специальной длительной профессиональной подготовке. Соответственно, считалось, и во многом считается до сих пор, что те, кто не имеет такой подготовки, разделить эти знания не могут, они даже не смогут понять, если им объяснит профессионал. Но сейчас давление и запрос пациентов таковы, что профессионалам волей-неволей приходится учиться доступно говорить, то есть объяснять процесс так, чтобы непосвященным было понятно. Им также приходится рефлексировать по поводу изменения своей социальной роли и выполнения новых, во многом непривычных задач.
Потребность пациентов знать и понимать, что с ними происходит в медицинском учреждении, — общемировой процесс, и Россия — не исключение. В своих исследованиях мы обнаруживаем, что у медицинских работников появляется рефлексия на тему взаимодействия с пациентом с учетом его личности, а не только болезни. Раньше врач взаимодействовал скорее с организмом, чем с человеком. Представим себе пациента под полной анестезией на хирургическом столе. Когда хирург, в том числе первоклассный, делает операцию, ему безразлично, каков этот пациент как личность. Интерес представляют лишь клинические показания и способы оперативного вмешательства. Однако даже такая идеальная модель поведения врача становится проблематичной. Обнаруживается — и этого ждет пациент, — что ему нужно предлагать варианты лечения и объяснять их эффективность. Это очень сильно меняет медицинский ландшафт, хотя сами изменения нелинейны, где-то они происходят быстро, а где-то «доктор знает лучше» и не хочет или не умеет делиться знаниями и властью.
Несмотря на то что изменения происходят, в своих исследованиях мы редко обнаруживаем партнерские отношения между врачами и пациентами. Врачи, в том числе в бюджетных организациях, становятся более вежливыми, они улыбаются пациентам, выслушивают, отвечают на вопросы, нередко дают номера своих мобильных телефонов, они готовы к новым способам коммуникации. Но позволять пациенту участвовать в принятии решений в основном не готовы. Хотя иногда это происходит, особенно если пациент упорно этого добивается. Однако, когда пациенты настойчивы в своих запросах, врачи часто начинают раздражаться, они не хотят быть провайдерами, осуществляющими сервисное обслуживание. Они не хотят или не умеют обсуждать с пациентом варианты лечения. Зачастую они полагают, что вовлечение пациента в процесс снизит их авторитет, а ответственность все равно лежит на них, а не на пациенте. В то же время на условном Западе врач может рутинно предложить несколько вариантов, обсудить — разумеется, понятным языком — достоинства и недостатки каждого пути лечения и помочь сделать выбор. Это тоже, конечно, в идеале, а на практике бывают разные ситуации.
Современные пациенты неплохо информированы, владеют большим объемом знаний. Информацию сегодня легко найти в интернете, хотя она там может быть ненадежной. Но тем, кто умеет разбираться и сортировать информацию (а это сейчас умеют многие), знания доступны. Пациенты умеют читать медицинские порталы, они активно обсуждают свои проблемы с разными врачами. Когда женщины, например, готовятся к родам, они не ограничиваются интернетом, они ходят на курсы подготовки к родам, посещают дни открытых дверей в роддомах, задают много вопросов, интересуются, как реагировать на ту или иную ситуацию, чего ждать, где лучшие условия и специалисты. Благодаря родовым сертификатам женщины могут бесплатно выбирать роддом — значит, государство стимулирует их делать информированный выбор. А при оплате они еще и выбирают врача или акушерку — значит, для них все более важной становится репутация специалиста, и они стараются искать соответствующую информацию.
Западная социология применительно к медицине сегодня использует слово «шопинг» — именно его осуществляют пациенты. Врачи не любят, когда клиент идет в одно место, потом в другое, а потом сравнивает и оценивает. Это означает, что рушится система безусловного доверия к врачу. Когда выбирать было особенно не из чего, доверие было по умолчанию вменено всем участникам процесса. А сейчас пациент может думать, сравнивать, быть придирчивым, требовательным. Но я бы не сказала, что доверие исчезает. Просто одна его форма — вмененное доверие — переходит в личностное, репутационное доверие, которое нужно завоевывать и поддерживать.
За всем этим стоят социальные процессы консьюмеризации общества, то есть развития общества потребления. Для идентичности современного российского человека очень важно потребление и выбор, который постоянно делается в сфере услуг в широком смысле. Медицинская сфера постепенно и болезненно втягивается в общество потребления, об этом идет много дискуссий в социальных науках и в публичной сфере. Врачи не хотят быть продавцами услуг, они постоянно повторяют, что оказывают медицинскую помощь, а не услуги. И тем не менее информированные пациенты создают спрос на более комфортные для них медицинские взаимодействия.
Давление потребителей на медицину — общий тренд в мире. Однако в России пациент находится вне дискурса о гражданских правах. Существуют пациентские организации, но они не так сильны и не так заметны, как на (условном) Западе. Пациент в целом хочет, чтобы ему было комфортно, чтобы с ним обращались уважительно. Но он не очень стремится брать на себя ответственность за принятые решения, часто предпочитает, чтобы эту ответственность взяли на себя врачи.
В нашем обществе есть еще одна специфическая проблема, которая влияет и на пациентов, и на врачей и лишь в малой степени зависит от них самих. Это то, как устроена система здравоохранения. Система перенасыщена нормами, правилами, проверками, иерархиями, требованиями, эти нормы быстро и часто меняются, зачастую противоречат другу другу. Врачу приходится маневрировать между разными стандартами и протоколами, работать в условиях недопоставки препаратов или оборудования, которые он не может оперативно получить. В оценке эффективности помощи важны не результаты, а то, как они задокументированы. Например, пациент вылечен и всем доволен, но в документе что-то заполнено неправильно — и врача лишают премии. И так далее. В такой ситуации потребность пациентов повышать медицинскую грамотность задана самой системой, а не только индивидуальными особенностями.
Каким бы врач ни был прекрасным человеком, в условиях бездушной административной системы у него мало возможностей воспринимать пациента как личность с уникальными особенностями, в том числе влияющими на личное отношение к здоровью и лечению. И врач, как зачастую и пациент, оказывается винтиком в системе, у врача много ответственности и мало автономии — базы для эффективного профессионального действия. Но когда у пациента растут требования (а вместе с ними и жалобы), приходится действовать и приспосабливаться. Однако вежливость врачей и улучшение интерфейсов учреждений — еще не показатель того, что существенно изменилась система здравоохранения.
Подготовила: Наталья Гранина