Как уберечь наше «Здоровье» от чиновников
Татьяна Батенёва
История случилась почти детективная. «Известия» стараются объективно и с разных сторон рассказывать о продвижении приоритетных национальных проектов. В очередной полосе по проекту «Здоровье» решили дать слово опытному и авторитетному главному врачу одной из обычных городских больниц. Зная привычку медиков к дисциплине, обратились к руководителю здравоохранения региона, он дал «добро» на кандидатуру.
Мы поговорили, монолог получился искренним, острым, живым и во многом суммировавшим высказывания других врачей, которых уже не раз приходилось выслушивать в командировках, читать в письмах в редакцию. Материал уже был готов к печати, когда все тот же руководитель попросил автора показать текст. И перепугался. До такой степени, что и автору стал грозить неприятностями, и руководству газеты звонить с жалобой на «подготовку публикации, порочащей региональное здравоохранение».
Что же получается? Успех большого государственного дела, которым, без сомнения, является национальный проект «Здоровье», зависит не только от его авторов и руководителей. Он как раз зависит от тех самых рядовых врачей и руководителей больших и маленьких больниц и поликлиник, от тех профессионалов, от имени которых один выступил с острой, но аргументированной критикой. Без нее проект не станет их кровным делом, а превратится в чиновничью затею, за которую надо лишь вовремя отчитаться — а там хоть трава не расти.
Но чиновнику стало страшно не за дело, а за место, для него важнее мнение не подчиненных, а начальников… Не таких ли не устает критиковать первый вице-премьер Дмитрий Медведев на совещаниях по реализации национальных проектов, называя их методы работы «родимыми пятнами российской бюрократии»?
В нашем здравоохранении немало талантливых, честных, преданных своему делу людей. И если имеет право высказывать свою точку зрения на развитие отрасли министр, что он и делает регулярно, то точно такое же право на свое мнение имеет и каждый его подчиненный. Дело чиновника — не раболепно исполнять, что приказано, а честно информировать обе стороны, где, что и как получается или не получается, как сделать лучше. Только так и можно сдвинуть эту махину с места.
Приносим свои извинения читателям, но мы решили опубликовать острый монолог врача, сняв имя автора. Не можем позволить себе осложнить и без того непростую жизнь человека, честность и неравнодушие которого так нужны сегодня и стране, и нам с вами, потенциальным пациентам.
«Даже мнением сиделки не презри…»
Самая заметная часть проекта — увеличение зарплаты врачам первичного звена. Никто не скажет, что это плохо — ни среди людей, которые деньги получили, ни среди их коллег, которым денег не прибавили. Рады акушеры-гинекологи и родовым сертификатам — это тоже деньги, которые позволили увеличить зарплату. И новое оборудование закупили — тоже замечательно, и на переподготовку врачей средства нашли — очень хорошо.
Но возникает простой вопрос:
Какая задача стоит перед проектом?
Где в проекте речь идет о здоровье населения? Об основных заболеваниях? Каковы параметры улучшения здоровья, которых мы хотим в результате достичь? О чем вообще речь?
Нужно уважительно относиться к профессионалам, имена многих врачей известны на всю страну на весь мир. Это великая и очень тяжелая профессия — чиновник этого не понимает, не хочет понимать
Правда в том, что собственно медицинского в проекте немного. А причина в том, что врачей в управлении отраслью на федеральном уровне сейчас почти нет. Я считаю, что огромная ошибка — уничтожение в результате административной реформы Министерства здравоохранения Российской Федерации. Не грех бы признаться в этом, Россия — не Люксембург, не Швейцария, у нас здравоохранение — это огромная система со своей уникальной историей, это тысячи учреждений, почти миллион работников. Когда в Москве сгорела большая ТЭЦ и полстолицы осталось без света, президент сказал замечательную фразу: «Менеджеры руководят отраслью — это хорошо, но они еще должны знать, как работает каждый трансформатор».
Почему министр не пойдет в вахтеры?
Да, если говорить честно, наша амбулаторно-поликлиническая служба лежит на лопатках, это полный коллапс. Наш министр публично говорит: «Я буду повышать зарплату до тех пор, пока профессора не придут работать в поликлинику». Возникает простой вопрос: сколько нужно заплатить министру, чтобы он пошел работать вахтером? Ответ ясен — ни при какой зарплате он в вахтеры не пойдет. Потому что ему это неинтересно.
Почему же надо иначе думать о врачах? Как мы обижаем специалиста, который семь лет своей жизни, как минимум, положил, чтобы стать доктором, а ему говорят: «Тебя разве твоя профессия интересует? Нет, тебя только деньги интересуют!» Почему врачу долгие годы было интересно работать в поликлинике, а теперь нет? Среди множества причин особое место занимает дополнительное лекарственное обеспечение. Доктор превратился в придаток к рецепту. Мы вмешались в самое тонкое, что есть в нашей профессии, — в отношения врача и пациента.
У участкового врача с утра уже сидит на прием 25 человек, но они пришли не за его профессиональными знаниями, не за помощью — им нужно получить рецепт. Почти половина вызовов на дом также мотивируется необходимостью получить рецепт. И начинается некая игра между пациентом и врачом: я знаю, что больному необходим этот препарат, но оглядываюсь на список, ищу слова, чтобы объяснить больному, почему назначаю это, а не то. А завтра этот препарат из списка уберут — без объяснения причин, и тебе придется находить для пациента новые объяснения, почему ты выписываешь ему другое лекарство. И это профессиональная работа?
Куда деваться молодому пациенту?
А куда, простите, деваться пациенту, которому 30 лет и у которого сильные головные боли? Приходит он к своему участковому, а там у порога уже те 25 пенсионеров. Он развернется и уйдет, через неделю получит инсульт, превратится в инвалида, и вот тогда уже на законных основаниях будет сидеть рядом со стариками.
Но ведь это аксиома: назначением лекарств больному может заниматься только врач. И если мы придумали специальную программу для пенсионеров и инвалидов, то надо придумать и как ее реализовать. Например, создать гериатрические поликлиники специально для пожилых или школу парамедиков — чтобы переписывать рецепт, учиться семь лет не надо. Или вернуть врачу право исходя из клинического течения заболевания, выписывать рецепты на больший срок, а на какой — это дело его профессиональных знаний.
Откуда возьмутся врачи?
Говорят: повышение зарплаты даст приток врачей в поликлиническое звено. В нашем округе ни один человек не пришел в сеть по этой причине. В поликлинику нашей больницы пришло трое — из-за того, что дали квартиры. Но откуда приходят эти врачи — они что, родились в одночасье? Просто они прежде работали на ставку в стационаре и на полставки — в поликлинике. А теперь наоборот — на ставку в поликлинике, а в стационаре — на полставки. Возможно, где-то в других регионах не так, страна большая, но ведь проект, если он национальный, должен учитывать все особенности во всех ее частях.
Зачем нам такое оборудование?
То же самое с закупкой оборудования. Разве мы прежде его не закупали? Но закупали то, что нам конкретно нужно, без чего работать невозможно. Теперь чиновники закупили чохом на всю страну, все решив за нас. Значит, мне и моему коллективу доверяют жизни тысяч людей, но не доверяют самим потратить 60 тысяч рублей? Теперь под новый рентген-аппарат я должна подготовить площадку — и никого не волнует, что это тоже стоит денег.
Мы уже проходили, что такое покупать оборудование у одной фирмы на весь регион. Всего одну ошибку допустил разработчик в одной конструкции — будут проблемы у всех. И еще. Если у меня оборудование одной фирмы стоит на сервисном обслуживании, то я докупаю еще один аппарат той же фирмы — экономлю на сервисе, на обучении персонала. А если мне сверху «спускают» аналогичный, но другой фирмы, значит, и на обслуживание его отдельно надо ставить — это мне зачем?
По проекту теперь нужно предоставлять огромное количество новых отчетов. Бухгалтеру и экономисту добавили работы в несколько раз. А получает наш бухгалтер вовсе не так, как в банке. Но им зарплату никто не повышал.
Как чиновники стали акушерами?
За счет родовых сертификатов прибавили денег акушерам-гинекологам, а что изменилось в медицинском смысле? Но зато все сразу стали понимать в родовспоможении. И вот уже третий человек в стране в официозной газете делает какие-то умозаключения по поводу акушерства и гинекологии в стране, учит врачей. Огромную армию акушеров фактически обозвали мошенниками…
Но если вам что-то непонятно, можно хотя бы спросить: почему по субботам и воскресеньям родов значительно меньше, чем по будням? Узнали бы, что патологических родов в стране — 40%, что почти каждые третьи из них завершаются операцией кесарева сечения, которая не делается ни в субботу, ни в воскресенье. Многие роды — недоношенная беременность, переношенная беременность — необходимо стимулировать в интересах ребенка и матери. И это тоже по выходным не делают. Это плановая работа.
Почему не спросили профессионалов?
Врачевание — самая коллегиальная профессия в мире. Великий русский терапевт Мудров говорил: «Даже мнением сиделки не презри!» С чьим мнением считаются те, кто принимал решение о национальном проекте без совета с врачами? Нужно уважительно относиться к профессионалам, имена многих известны на всю страну, на весь мир. Это великая и очень тяжелая профессия — чиновник этого не понимает, не хочет понять. Так с кем мы собираемся реформу здравоохранения делать? С чиновниками? Но тогда почему врач должен отвечать за результат?
Если бы министром был я…
1. Правильнее всего было бы ПРИЗНАТЬ КОЛЛАПС нашей амбулаторно-поликлинической системы и так честно и сказать президенту. И начать отстраивать ее заново.
2. Вернуть врачам ПРАВО ЛЕЧИТЬ, а не выписывать бумажки.
3. Провести ТОТАЛЬНУЮ ИНВЕНТАРИЗАЦИЮ всех медицинских учреждений страны, абсолютное большинство из которых и морально, и физически устарело, ведь строили в 50-70-е годы. Посмотреть, что где снести, что можно реконструировать, отремонтировать и т.п. Это огромные деньги в масштабе страны, регионам их не потянуть.
ОБ АВТОРЕ
Руководит больницей на 660 коек с поликлиникой, которая обслуживает 30 000 человек, и женской консультацией. Под ее началом работает около 200 врачей, 600 человек среднего и младшего медицинского персонала. Врачебный стаж — 27 лет, из них 7 лет занимает руководящие должности. Врач высшей категории.
Хватит ли лекарств на всех льготников?
Выделение дополнительных средств на лекарства для льготников стало по сути первой частью национального приоритетного проекта «Здоровье», хотя тогда, в 2004 году, о нем еще никто не слышал. Но была решена одна из острейших социальных проблем — невозможность получить лечение, гарантированное государством. В прошлом году льготники наконец получили возможность, а врачи — право выписывать больным почти все лекарства, в которых те реально нуждались. И вот неожиданная новость — в этом году финансирование льготных лекарств вновь будет резко, почти в полтора раза, сокращено. Какую реакцию это вызвало в регионах? Выяснить это попытались собкоры «Известий».
Москва. В столице право на льготные лекарства имеют 1 млн 229 тысяч 488 человек. Из них на 2006 год сохранили за собой льготы в натуральном выражении 1 млн 29 тысяч 204 человека. Но если в прошлом году льготникам было выписано рецептов на общую сумму 4072295000 рублей, то с начала текущего года уже израсходовано 2935026000 рублей — 72% от прошлогодней суммы.
Ростов-на-Дону. — Мы уже получили письмо из областного фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) о сокращении средств, выделяемых на льготные лекарства, — сказала Елене Строителевой Валентина Старунова, главный врач поликлиники № 17. — Планируем вместе с аптеками сформировать перечень препаратов, выписываемых по жизненным показаниям. На них льготные рецепты в любом случае выписываться будут. Что касается других лекарств, то будем думать, как выкручиваться. Конечно, будет много недовольных.
Владивосток. — Норматив выделяемых средств на одного льготника в сравнении с прошлым годом не изменился. Перекос в другом. Одно и то же лекарство под одним и тем же названием может стоить и 80, и 800 рублей. Надо разбираться с поставщиками, — рассказала Олегу Жунусову замдиректора территориального ФОМС Людмила Кирий.
Калининград. Из 160 млн рублей, выделенных на год для федеральных льготников, в первом квартале уже израсходовано 130 млн.
— Ситуация патовая, — заявила Илье Стулову заведующая поликлиникой города Балтийска Лариса Палферова. — В том, что это может вызвать социальные волнения, мало кто сомневается. Тогда по традиции окажемся крайними мы, врачи первичного звена. В прошлом году нам была дана негласная команда выписывать рецепты только в случае крайней необходимости. На нас хлынул такой поток жалоб, что мы не успевали писать объяснительные. Но не стоит забывать, что льготники даже без надобности выбирают свою месячную норму и складируют лекарства на будущее.
Нижний Новгород. — Не знаю, что буду делать, если деньги на медицинские льготы урежут, — сказала Полине Киселевой пенсионерка Валентина Ивановна Голубинская. — Я инвалид второй группы, от соцпакета не отказалась, накануне была на приеме у врача, и мне выписали лекарств на 7 тысяч рублей. Если льготы сократят, для меня это астрономическая сумма — две моих пенсии. А без лекарств при моем заболевании останется только лечь и умирать.
Рамил Хабриев, руководитель Росздравнадзора: «Каждый льготник получит все, что ему положено»
Информация о значительном сокращении средств на лекарства для льготников не может не тревожить: в памяти еще свежи серьезные социальные волнения 2005 года, связанные с монетизацией льгот. Хватит ли денег на всех, кому положены льготы? На эти и другие вопросы руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Рамил Хабриев ответил обозревателю «Известий» Татьяне Батенёвой.
«Известия»: В прошлом году на дополнительные лекарства для льготных категорий бюджет израсходовал 44 млрд руб. А теперь выясняется, что на год отпущено всего 30 млрд — в полтора раза меньше. За четыре месяца текущего года расходы уже превысили 16 млрд — значит, на 8 месяцев осталось всего 14 млрд. Готовим социальный взрыв?
Рамил Хабриев: Ваша арифметика не совсем верна. В прошлом году в программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) участвовали все, кто имел право на льготы — более 12 млн человек. А в этом году 46% из них выбрали деньги, и лишь 54% будут получать лекарства. Поэтому сумма не сократилась, в пересчете на одного льготника она даже увеличилась, поскольку была индексирована с учетом инфляции (было 350 рублей, стало 370).
«Известия»: Но в реальности расходы возросли.
Хабриев: Это правда, и это нас очень тревожит. В 2006 году количество участников программы почти в два раза меньше, а количество выписанных рецептов даже больше, чем в начале прошлого года. Значительно возросла и средняя стоимость рецепта, значит, выписываются самые дорогие препараты, даже когда есть возможность выбрать из аналогов лекарство подешевле.
«Известия»: Вы, как эксперт, лучше нас знаете, что не все лекарства-дженерики, то есть копии, равноценны даже при одной и той же химической формуле.
Хабриев: Такое возможно только в том случае, если не проведены все нужные исследования на биоэквивалентность. Но в наш перечень включены только дженерики, чья биоэквивалентность абсолютно доказана, которые произведены по правилам GMP (Good Manufacturing Practice, т.е. «надлежащей производственной практики». — «Известия»).
«Известия»: А вот нам звонят ветераны: вроде такой же препарат выписали, но не помогает…
Хабриев: Существует эффект плацебо, то есть пустышки, а эта группа пациентов особенно остро реагирует и на цвет, и на форму таблетки. Хороший врач это тоже должен учитывать, разъяснять пациенту. Не секрет, что сегодня многие врачи получают компенсацию от фармацевтических фирм за выписку их препаратов. И если врач, прикрывая свой интерес, говорит: меня заставляют вам выписывать другой препарат, то, конечно, пациент так и будет реагировать.
«Известия»: А может, дело в том, что врачи наконец почувствовали свободу, или на более дорогих лекарствах настаивают сами пациенты?
Хабриев: И то, и другое. Мы считали, что в субъектах федерации должны с пониманием отнестись к расходованию средств федерального бюджета, но к ним фактически везде относятся как к дармовым. Выявляются самые разные нарушения: врачи выписывают льготные лекарства на родственников, выписывают, когда люди на лечение идут в стационар, на умерших больных, выписывают по 7-8 препаратов одному человеку — столько просто опасно принимать…
«Известия»: Но вы же понимаете, что долгое время люди вообще почти ничего не получали, сказывается эффект отложенного спроса…
Хабриев: Этим можно было объяснить скачок выписки начала 2005 года. За год объем потребления лекарств в стране вырос в три раза, а в некоторых территориях в 5-7 раз! Но насыщение было достигнуто, а сейчас идет рост сверх того — явно неконтролируемый процесс.
«Известия»: Контроль — это ведь функция вашей службы?
Хабриев: Да, поэтому мы и принимаем меры. Проанализировали, что выписывают, выбрали препараты, которые пользовались наибольшим спросом. Обратились к их производителям: поскольку объемы продаж большие, давайте снижать цены. На 234 наименования получили снижение цен в среднем на 30%. 104 самых дорогих дженерика исключили из перечня, есть более дешевые лекарства-синонимы. Снижение курса доллара дало еще 5,35% экономии в рублях по 694 препаратам. За год экономия составит около 4 млрд рублей.
«Известия»: Но сделает ли это выписку рецептов более разумной?
Хабриев: Нет, тут нужны другие меры. Мы убедились, что нередко заявки территорий на лекарства для льготников взяты «с потолка», не соответствуют реальным потребностям. Со следующего квартала территории будут защищать свои заявки. Если регион существенно увеличит заявку, путь доказывает эту необходимость. Кроме того, они должны будут представить методы контроля за выпиской рецептов.
«Известия»: Эта работа еще впереди, а суммы финансирования уже определены. А вдруг регионы не уложатся?
Хабриев: В этом случае люди не пострадают — все рецепты, которые необходимы реально, будут оплачены. Если превысим лимиты этого года, оплата перейдет на следующий. Программа живая, нуждается в постоянной корректировке, будет меняться и перечень лекарств.
«Известия»: Так мы можем успокоить льготников, что лекарств хватит всем, кто в них нуждается?
Хабриев: Абсолютно! Все наши работы, связанные с контролем, все наши «финансовые разборки» к пациентам не имеют никакого отношения. Каждый льготник персонально получит все, что ему необходимо для лечения. Но учет и контроль будут жесткими.
Тратить деньги регионы не хотят
На них осторожничают с нацпроектами
Финансирование национальных проектов обеспечено, но регионы не торопятся тратить деньги. Такие выводы можно сделать по итогам финансового отчета за первый квартал, который в четверг раздавали участникам заседания правительства. Регионы не спешат потому, что не знают как, отмечают эксперты. Профильные ведомства не вполне разъяснили им, как надо тратить деньги. Так, на проект «Доступное жилье» выделили больше 7,5 млрд, а реально потратили всего 1,5 млрд.
Данные о расходах на нацпроекты в первом квартале складываются в интересную картину. Получается, что Министерство финансов исправно перечисляет деньги, а они не тратятся. Всего на четыре нацпроекта уже перечислено 37 млрд рублей, то есть больше 30% от общей суммы на год (116 млрд рублей). Из них 7,53 млрд рублей пришлось на проект «Доступное и комфортное жилье», 9,1 млрд — на «Развитие агропромышленного комплекса», 16 млрд 142,9 млн — на «Здоровье» и 4 млрд 491,1 млн — на «Образование».
Однако кассовые расходы, проще говоря, реально использованные деньги, этим цифрам не соответствуют. Так, на реализацию нацпроекта «Доступное жилье» потрачено всего 1 млрд 447 млн рублей. Это всего 20% от той суммы, которую можно было бы потратить. На проект «Развитие АПК» израсходовали и того меньше — лишь 274,3 млн рублей, хотя можно было потратить почти в 30 раз больше. Сколько вложили в «Здоровье» и «Образование», пока не сообщается.
Надо сказать, неравномерность расходования бюджетных средств — давняя головная боль министра финансов Алексея Кудрина. Он не раз отмечал, что, если целый год деньги не тратить, а потом, опомнившись, всю сумму израсходовать в декабре, высокая инфляция через несколько месяцев неминуема. Практика показывает, что именно так все и происходит. И переломить ситуацию до сих пор не удавалось.
Но с нацпроектами, отмечают эксперты, есть и другая проблема. «Субсидирование — это хорошо, но ему должны предшествовать кардинальная проработка, планирование расходов на конкретных местах. Вложение денег должно быть точечным», — говорит замдиректора Института общественного проектирования Михаил Рогожников. Но на это нужно время, а быстро работать в России не умеют. «Российская неторопливая действительность — тормоз для решения этих задач. Плюс у нерасторопной бюрократии есть страх потратить не так и не вовремя. Поэтому они ждут конкретных указаний сверху — куда и на что потратить», — отмечает он.
Пока же сверху «бюджетополучатели» ничего не слышат. «Взять нацпроект «Здоровье». На местах часто не знают, сколько денег положено работнику, сколько — на диспансеризацию, сколько — на оборудование. Отсутствие информационной политики в регионах рождает недоверие», — заключает Рогожников.
Елена Шишкунова